100次浏览 发布时间：2025-01-06 17:25:11
填写病例书时，应遵循以下步骤和注意事项：
患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址。
住院号、入院日期、出院日期（如已出院）。
简要描述患者的主要症状、体征及持续时间。
详细记录患者本次发病的经过，包括症状、体征、诊疗过程及治疗效果。
记录患者既往的疾病史、手术史、过敏史等。
详细记录患者的生命体征、全身检查及专科检查结果。
记录患者的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。
记录患者的影像学、心电图、超声等辅助检查结果。
根据病史、体检、实验室检查及辅助检查结果，给出初步诊断和鉴别诊断。
详细记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
记录患者的病情变化、治疗效果及不良反应。
包括出院日期、出院诊断、出院医嘱、随访计划等。
将病历资料按照医院和科室的统一要求进行归档，确保病历的保存期限和查阅方便。
病历记录一律用钢笔（蓝或黑）书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
